Yıllar önce 1965 yılında ağrı mekanizmasını açıklama konusunda mihenk taşı kabul edilen “Kapı Kontrol Teorisi” isimli çalışmaları ile Ronald Melzack ve Patrick D Wall isimli iki önemli bilim insanı büyük bir devrim yaratmışlardı. Onlar o güne dek bilinenin ötesinde ağrı kontrolünün omurilik düzeyinde başladığını göstermişlerdi. Bu çalışmaları Nobel ödülü aldığında yaptığı konuşmada Patrick D Wall şöyle demiştir “Ağrıyı tadan bir beyin bir daha asla normal bir beyin değildir”. O günkü bilgi birikimiyle bu cümlenin anlamını kavramak neredeyse olanaksızdı ve araştırıcının Nobel ödülü heyecanına bağlanmıştı bu açıklama dinleyiciler tarafından. Yaklaşık 20 yıl kadar öncesinde ağrı matriksi ve ağrı hafızasının gerek öğrenme ve gerekse nörodejenerasyon (beyindeki hücre hasarı) üzerindeki olumsuz etkisi fark edildi. Bu noktada sinir bilimciler çok eskilere döndü ve İstanköylü (bugünkü adıyla Bodrum) hem şehrimiz ve Tıp Biliminin babası kabul edilen Hipokrat’ın “Ağrı varsa hemen dindirin” öğüdünü hatırladı (Bu noktada Hipokrat’ın İstanköy’lü olduğunu bir sohbetimizde bilgi dağarcığıma sokan ve geçen yıl kaybettiğimiz Prof. Dr. Atilla Oğuzhanoğlu’nu rahmetle anıyorum). İşte size şimdi açıklayacağım bilgiler son yıllarda bu alanda öğrendiklerimizi yansıtıyor.

Başağrısı polikliniğinde bana gelen hastaların çoğu “hocam ben dayanıklıyımdır, öyle her ağrıda ilaç içmem. Dayanmaya çalışırım, ne zaman ki dayanamam o zaman ilaç içerim.” derler açıklayıcı bir gururla. Bu aslında ağrı kesiciler gibi muhtelif ilaçların sık kullanımında bedenimizde oluşturacakları zararlar düşünüldüğünde makul bir durumdur. Ancak yaşanan ağrılı deneyim sırasında ağrı matriksindeki ögelerin, sinir ağlarının ve dolayısıyla ağrı hafızasının geliştiğini bilen bir hekim olarak beni çok rahatsız eder bu dayanıklılık ifadeleri. Bilirim ki bir insan ne kadar çok ağrılı deneyim yaşarsa ağrı hafızası o kadar gelişir ve bir sonraki ağrılı olay için ağrı eşiği düştüğü gibi, ağrıyla birlikte ortaya çıkan bedensel ve ruhsal tepkileri de değişir. Tüm bunların uzun dönem etkileri ile ilgili ise devam eden araştırmaların sonuçlarını heyecanla bekliyor olsak ta mevcut göstergeler ağrıya dayanmanın iyi bir şey olmadığını gösteriyor rahatlıkla.

       O halde;

• Ağrımız varsa nedenini öğrenip çözmeye çalışacağız
• Ağrımıza olabildiğince erken sürede müdahale edeceğiz ki ağrı belleğimize kazınmasın.
• Ağrımız tekrarlama eğiliminde ise ağrı önleyici yaşamsal düzenlemeler ve tedavilerle atak yaşamamaya çalışacağız.
• Ağrılarımızı nelerin olumsuz nelerin rahatlatıcı etki gösterdiğini küçük notlarla kayıt altında tutacağız ki hem doktora hem de bize yol göstersin.
• Ve en kötüsü ağrıya dayanmak, ondan daha kötüsü ağrıya müdahale etmek iken en iyisine yani ağrıyı önlemeye odaklanacağız hem hekim hem de hasta olarak.

Belleğinizde ağrı izinin olmadığı günler yaşayın dilerim…

Prof. Dr. Aynur Özge
Genetik Havuzdan Çeyiz Sandığına Migren Kitabı’ndan alınmıştır. (ISBN:978-605-2191-50-7, 3. Baskı: Kasım-2018, İstanbul, Türkiye)

Çocukluğu başağrısı için doktor gezerek geçmiş, her defasında işittiği “sinüzit” teşhisi sonrasında yediği onlarca penisilin benzeri iğnenin acısıyla başağrısından nefret ederek geçmiş biri olarak hiç sevmem sinüzit tanısını. Genç kızlığımda ağrılı günlerimi takip eden penisilin seanslarını kırmak ve iyileşmek adına üç kez ameliyat oldum birinde burun ortasındaki kemikte bir buçuk santimlik delikle sonuçlanan istenmeyen sonuç hatırası pahasına. Ne zaman ki nörolog oldum, o zaman anladım ağrılarımın aslında “alerjik rinosinüzit” ataklarıyla ilgisi olmadığını, basbayağı migren hastası olduğumu. Sonrasında ise merakla araştırdım bu ikilinin gittiğim onca nitelikli hekimin kafasını neden karıştırmış olduğunu. Öğrendiklerimi sizlerle de paylaşacağım biraz da araştırmalarımın sonuçlarına değinerek.

Akademik hayatımın başlarında akciğer fonksiyonları için test yaptırdığımız migren hastalarının nefes eğrilerinin tıpkı astım hastalarına benzediğini gördük. Sonrasında daha önce hiç astım atağı yaşamamış kişilerin özel bir madde verdiğimizde (kendi bilgi ve onayları dâhilinde) astım atağı yaşadıklarını gözlemledik. Bu durumun farklı boyutlarını, migren ataklarında salgılanan kimyasallardan, ortak genetik sorunlara kadar her boyutuyla inceledik. Bu araştırmalarımız başağrısı camiasında epeyce ilgi gördü, pek çok davetli konuşmada aktardık deneyimlerimizi. Neydi bu deneyimler;

Migren bahçesinde “atopi yani allerjiye yatkınlık” en marifetli tohumlardan biridir. Bu durum nedeniyle migrenli bireyler alerjik burun akıntısı, allerjik nefes darlığı, göz yaşarması ve egzema gibi sorunlara toplum ortalamasının 2-3 kat üstünde yatkındırlar. Bu durumun tersi de geçerlidir. Örneğin astımlılarda migren sıklığı toplum ortalamasının çok üstündedir. Hatta astım için “akciğerlerin migreni” ifadesi bile yer alır literatürde.

Burada sözüm “saçım ıslakken dışarı çıkarsam başım ağrıyor, benim ağrılarım sinüzitten” diyen kişilere. Sizi şaşırtacağını bilsem de, söylemem gerekir ki burnunda hassasiyeti olup, geniz akıntısı olan ve ciddi ateşi olup 2-3 gün başında zonklayıcı olmayan ağrı hisseden “akut rinosinüzit” olguları bir kenara bırakılırsa “sinüzit başağrısı yapmaz” diyebiliriz. Nitekim çok ünlü bir klinikte tekrarlayan sinüzit ataklarıyla başvuran kişileri nörologlar muayene ettiğinde %70 inin aslında migren hastası olduğu ve tekrarlayan sinüzit ataklarının migrene eşlik eden alerjik zeminde geliştiğini bulmuşlar.

Öğrencilerime başağrısı dersi anlatırken bu ilişkiden söz ederim. Sıkça yaptığım bir espride şöyle derim: “Bana piyangodan para çıksa ülkemdeki tüm reklam panolarını kiralar ve SİNÜZİT BAŞAĞRISI YAPMAZ” yazarım”. Gerçekten de böyle düşünüyorum. Günün birinde piyango bileti almaya başlarsam şaşırmayın…

Öte yandan tüm bu karmaşayı anlatırken meslektaşlarıma da haksızlık yapmak istemem. Zira nasıl ki migren sinüzit benzeri burun akıntısı, göz yaşarması, yüzde dolgunluk hissi yapıyor, sinüzit atakları da tıpkı migren gibi tek taraflı başağrısı, bulantı, ışık-ses-koku hassasiyeti gibi sorunlarla seyredebilir. Hekim bu sorunların hangisinin önce başladığını, hastanın önceki deneyimlerini ve aile öyküsünü sorgulayacak yeterli zamana sahip değilse kolaylıkla hata yapabilir, hasta olarak benim yaşantımda olduğu gibi.

O halde tekrarlayan sinüzit atağını düşündüren burun akıntısı, göz yaşarması, gözde kızarıklık, geniz akıntısı her zaman migren açısından sorgulanmayı hak eder. Aynı şekilde tekrarlayan nefes darlığı veya ciltte kaşınma atakları da esas neden araştırılırken migreni de akılda tutmayı gerektirir.

Güzel haber şudur ki migren olasılığı dikkate alınıp yapılan ağrı önleyici tedavi hem başağrısını hem de tekrarlayan alerjik sorunları rahatlatır büyük oranda. Hasta ise hem doğru teşhisi alıp sorunu çözüldüğü için hem de yaşam kalitesi yükseldiği için memnun kalır bu sonuçtan.

Bazı merkezlerde bu kişiler için yasaklı aktiviteler veya besinler listesi oluşturulur çoğu zaman da geri planda ticari kaygılar barındırarak. Modern tıpta migrenli kişilerde “yasaklı aktivite veya besin listesi” gibi bir uygulamanın karşılığı yoktur yapılan binlerce araştırmaya rağmen. Genel olarak alerjiye ait bilimsel göstergelerin canlı olduğu migrenli kişiler için verilebilecek en geçerli tavsiye ağrı yaşadıkları günler konusunda detaylı not almaları olabilir. Yedikleri besinlerden maruz kaldıkları iklimsel koşullara dek olası etmenleri not ederlerse ve ay sonunda bu ağrı günlüklerini hekimleri ile paylaşırlarsa kendileri için özel bir yol haritası çıkarabilirler. Ancak ben bugüne dek birbirini tamamen karşılayan iki yol haritası görmedim açıkçası on binden fazla başağrısı hastası görmüş bir hekim olarak. Hepimiz kendi özgün reçetimizi kendimiz yaratmak zorundayız gerekli yardımları alarak. Kolay gelsin…

Prof. Dr. Aynur Özge
Genetik Havuzdan Çeyiz Sandığına Migren Kitabı’ndan alınmıştır. (ISBN:978-605-2191-50-7, 3. Baskı: Kasım-2018, İstanbul, Türkiye)

Günümüze kadar migren baş ağrıları için denenmemiş tedavi neredeyse yoktur. Artık ben her şeyi denedim dediğinizde bile internete girin, bir sürü farklı yeni tedaviye rastlayacaksınız. Ancak burada dikkatli olmalıyız. Tedavi seçeneklerinin dünya ağrı kılavuzlarında yer alması, o yöntemlerin güvenilir ve dünyada onaylanmış bir tedavi olduğunun bir ispatıdır.

Bu açıdan migren tedavisi için hangi seçenekler var, bir göz atalım:

İlaç Tedavileri

Migrenin tedavisinde iki tip ilaç kullanılmaktadır. Ağrıların ayda 3’ü geçmediği olgularda atak tedavisi dediğimiz migrene spesifik ağrı kesiciler kullanıyoruz. Ağrılar ayda 4 ve daha sık oluyorsa bu kez ağrı kesicilerden uzak durmak gerekiyor. Bu tür durumlarda koruyucu tedavilere başlıyoruz. Koruyucu tedavi olarak sıklıkla epilepsi ilaçları, depresyon ilaçları ve kalp-ritim ilaçları kullanılıyor. Ancak ben bu tür ilaçları kullanmama eğilimindeyim.

Akupunktur

Akupunktur tedavisinin migrende sık kullanıldığını görüyorum. Asında akupunkturun bir ağrı kesici özelliği var. Ağrı esnasında ve geçici dönem ağrıları azaltabilir. Ancak koruyucu anlamda akupunkturun kılavuzlarda etkinliği gösterilmemiştir.

Bilişsel ve Davranışçı Terapi (BDT), ilaç dışı tedavilerin en önemlisidir. BDT olaylar ve stres durumları sırasında alışılmış davranışları ve olayların yorumlanmasını değiştirerek etki eder.

Baş ağrısını arttıran veya tetikleyen özgün davranışsal ve psikolojik faktörler Bilişsel ve Davranışçı Terapi yoluyla tespit edilir ve değiştirilir.

Ağrı yönetimindeki davranışsal müdahaleler, hastaların bilişsel reaksiyon sistemlerini anlamalarına yardım eder.

Hastalar, ağrı ve stresi tetikleyen faktörleri öğrenirler. Ek olarak hastalar, ağrı ve stresi deneyimlerken entelektüel, duygusal, davranışsal ve fiziksel durumlarını gözlemlemeyi öğrenirler.

Bilişsel ve Davranışçı Terapi ile hastalar, düşünce ve davranışlarının fayda ve zararlarını test etmeyi öğrenirler.

Sonuç olarak; hasta yaşamında yeni düşünce ve davranışları uygulayarak ağrının oluşumunu önleyebilir ve ağrının neden olduğu işlevsizlik engellenebilir.

Yaşam Şekli Değişiklikleri;

Botulinum Toksin Uygulamaları

Botulinum toksin uygulamaları doğru seçilmiş hastalarda oldukça faydalı bir tedavidir. Ancak bu uygulamanın bir kuralı vardır; baş ve boyun bölgesinde toplam 31 noktaya Botulinum toksini enjekte edilmelidir. Bazen baş ağrısı hastaları bu uygulamayı yaptırdıklarını ve işe yaramadığını söylüyorlar. Bu uygulamayı kimin, nasıl yaptığı da önemlidir. Bu uygulamanın baş ağrısı hastalarına spesifik hekimler tarafında yapılması tedavinin etkili olmasını sağlayacaktır.

Manuel Tedaviler, Gevşeme Egzersizleri, Fizyoterapi

Migren hastalarının birçoğunda boyun ve ense kaslarında sorunlar vardır. Fizyoterapi migren tedavisinde bize çok yardımcı olmaktadır.

Migren Aşısı

Migren aşısı, migren için keşfedilen ilk spesifik tedavidir ve ataklar sırasında veya koruyucu olarak kullanılabiliyor. Migren aşısı henüz çok yeni piyasaya çıktı. Sonuçlarını görmemiz için biraz zamana ihtiyacımız var gibi görünüyor.

Halk arasında yaygın olan yeni doğan bebeklerin ağrı duymadığı inanışının aksine anne karnındaki 27 haftalık bir bebekte ağrı duyusunu taşıyacak sinir ağının olgunlaştığı bilinmektedir. Elbette ki ağrı ile birlikte verilen bedensel ve ruhsal tepkiler için “serebral maturasyon” yani beynin olgunlaşması dediğimiz kabaca 21 yaşına kadar süren süreç belirleyicidir. Ancak yine de migren dâhil ağrılı tabloların beşikten mezara her insanın sorunu olduğunu söylemek yanlış olmaz.

“Yeni doğan bir bebek veya dil gelişimi henüz tamamlanmamış bir çocukta migren gibi iddialı bir başağrısı tanısı mümkün müdür?” diye sorduğunuzu duyar gibi oluyorum. Kapsamlı beyin görüntüleme çalışmaları gibi araştırma odaklı ispatları bir kenara koyarak insanlık tarihindeki en önemli bilimsel dayanak yani “gözlem gücü” bu noktada yeterli oluyor çoğu zaman. Örneğin yaşamın 3-9.aylarında zaman zaman sıra dışı ağlama atakları ile gelen, bu ağlamaya sebep olacak hiçbir tıbbi durum saptanmayan, götürülmedik doktor, yapılmadık inceleme kalmadığı halde çözüm bulunamayan bir çocuk düşünün. Sorduğunuzda ailesinde sıklıkla migren benzeri ağrısı olduğunu öğreniyorsunuz. Bu çocuk büyük olasılıkla migrenin 27 ayrı kostümünden biri olan “infantil kolik” adını verdiğimiz kostümü giyerek karşımıza çıkan migrenin en erken yaşta görülen yüzlerinden biridir. Eğer hekim bu durumu fark edip aileyi bilgilendirirse, çocuğun periyodik (ara ara ortaya çıkan) sorunları hakkında sıkı bir işbirliği yapılırsa çeyizdeki diğer tohumların aktifleşip DNA’da protein üretilmesi ve migren görünümünün şekillenmesi engellenebilir. Burada hekimler ve aileler riski düşürmek için işbirliği yapmalıdır mutlaka, ancak kimsenin elinde bir bireyin migren olmasını yüzde yüz garantiyle önleyecek bir formül olmadığını da söylemek gerek sözümüz amacından uzaklaşmadan.

Benzer şekilde küçük bir çocukta durduk yerde başın ani dönüşlerine neden olan garip hareketler yaşanıyorsa ve bu sırada çocuk hiç olmadığı kadar huzursuzsa veya ağlıyorsa bu da migrenin bir diğer yüzünü anımsatır bize. Bu çocukları dikkatle gözleyen ebeveynler bazen video görüntü veya fotoğrafla o anı belgeleyip gelirler bize. Deneyimli bir hekim için zor değildir “beningn paroksismal tortikollis” adı verilen migren öncüsü masum hareket bozukluğunu tanımak. Aileyi başağrısı ve migrene eşlik eden (ve bu kitaba konu olan) diğer sorunlar yönünden sorgulamak, çocuğu takip etmek çoğu zaman öngörüleri netleştirmeye yardım eder.

Çocuk biraz daha büyüdüğünde zaman zaman yaşanan açıklanamayan karın ağrıları “abdominal migren” dediğimiz bir tabloyu akla getirir sıkça eşlik eden bir ebeveynin migreni de dayanak alınarak. Yaşamın ikinci yaşından sonra gözlenen bu karın ağrılarında çocuğun farkında olmadan aldığı “cenin pozisyonu” önemli bir uyarıcıdır. Atak boyunca hereket etmekten kaçınan çocuğun sesten ve ışıklı ortamdan da rahatsız olduğu ve atak geçinceye kadar beslenmeyi reddettiği sıkça dikkati çeker.

Hani bazı çocuklar vardır ya “arabaya biner binmez uyuyor” der anne-babaları, bu çocuklar da büyük olasılıkla ilerleyen zamanda migren adayıdırlar. Zamanla hareket hassasiyeti dediğimiz bu duruma kısa süreli başdönmeleri veya “yer ayağının altından kayıyor” veya “içi geçiyor” diye ifade edilen baygınlık hissi de eşlik eder. Bu çocuklar bazen yıllarca hiç başağrısı çekmeden periyodik denge sorunları ile hekim hekim dolaştırılır. Tüm incelemeler yapılır ama makul bir neden bulunamaz. Bu noktada deneyimli bir hekim migren öncüsü olarak kabul edilen “benign paroksismal vertigo” adı verilen masum başağrısı tanısını koyabilir. Bu çocukların atak boyunca hareket etmeden, yemek yemeden, oynamadan mutsuzca bir köşede yatıp uyumaya çalışmaları dikkat çekicidir. Atak geçtiğinde kaldıkları yerden oynamaya ve her türlü aktiviteyi yapmaya devam ederler. İlerleyen zamanda büyük olasılıkla migren türü başağrıları da gelişecek olan bu çocuklar için ailenin hekimle kuracağı sağlıklı ilişki bu süreci daha az sıkıntı ile atlatmaları için hayati önem taşır.

Bir keresinde bir ailenin tek çocuğu olan 15 yaşında bir oğlan çocuğu görmüştüm. Durduk yerde kusuyor ve sonrasında birkaç saat süren ciddi huzursuzluk yaşıyordu. Gerek kendisinin gerekse ailesinin anlam veremediği ve onu sosyal açıdan sıkıntıya sokan bu kusma atakları nedeniyle çok huzursuzdu. Ülkemizdeki sayılı tüm pediatrik gastroenteroloji merkezlerini ziyaret etmişlerdi ve ellerinde tetkikleri toparladıkları kalınca bir dosyaları vardı. Dosyada kusma açısından gerekli tüm tetkikler vardı ve hiçbir sorun görünmüyordu. Çocuğu dikkatle dinleyip annesi ile de konuştuktan sonra bunun bir migren öncüsü durum olduğuna kanaat getirip çok basit bir migren önleyici tedavi başladım. Takipler geçtiğinde çocuğun kusmaları tamamen durmuş ve hem çocuğun hem de ailenin huzursuzluğu geçmişti. Kontrol muayenesinde artık okula gitmek istediğini söyleyen çocuğun yüzündeki mutluluk görmeye değerdi. Kimse bunun bir migren tablosu olabileceğini düşünmemişti ve düşününce çözüm kendiliğinden gelmişti.

Bazı çocuklarda başdönmesi ve denge bozukluğu atakları erişkin yaşta da devam eder. Hayatında hiç başağrısı yaşamamış ancak başdönmesi atakları için yapılan onca tetkik ve tedaviye rağmen çözüm bulunamayan, hatta aylarca hastanede yatan hastalarla karşılaştım mesleki pratiğimde. Baktığımda migrenin ağrı dışındaki diğer tüm özelliklerini gösteren bu hastalarımın basit bir migren önleyici tedaviyle tamamen rahatladıklarına tanık oldum defalarca. Bazen bakmak ve görmek yeterli oluyor migren öncüsü olan “vestibüler migren” veya “migrenöz vertigo” adı verilen bu tablo için fazlaca teknolojiye ihtiyaç göstermeden.

Bazı çocuklar vardır güzel güzel oynarken bir anda olduğu yere yığılırlar. Aile koşarak gelir ki çocuğun bir kol ve bacağı tutmuyor veya konuşması bozulmuş bir anda. Aile için son derece ürkütücü olan bu tabloda ilk akla gelen şey doğal olarak çocuğun felç olduğudur. Hızla hastaneye gidilirken bazen bulantı-kusma da eşlik eder bu gürültülü tabloya. Acilde gerekli incelemeler yapılıp beyinde sorun olmadığı söylendiğinde rahat bir nefes alan aile haklı olarak ne olduğunu merak eder? Öte yandan pek çok hekim dahi migrenin geçici bir felç durumuyla ortaya çıkabileceğinden haberdar değildir. Bu noktada felç endişesiyle acile giden aile için kuşkusuz alacakları en iyi haberdir bu durum.

Daha seyrek olarak gördüğümüz bir diğer rastlantı çocuklarda yaşanan “gece terörü” adı verilen canlı rüya görme hali, bazen beraberinde görülen uyurgezerlik gibi uyku ilişkili tablolardır. Bu durum migrenli çocuklarda diğer akranlarından bir parça daha sık görülür. Erişkinlerde seyrek olmayarak gözlenen “huzursuz bacaklar sendromu” gibi uyku kalitesini bozan sorunlar migrenli çocuklarda da gözlenir zaman zaman.

O halde migrenin beyin şebekeleri geliştikçe şekillenen pek çok kostümü var ve bizim onunla hangi kostüm üzerindeyken karşılaşacağımızı kimse bilmiyor. Sadece bilmemiz gereken şeyin zaman zaman yaşanıp kendliğinden düzelen sağlık sorunlarında migreni aklımızda tutmamız, hele de ailede böyle bir gelenek söz konusu ise. Bunu dikkate alabiliriz değil mi?

Prof. Dr. Aynur Özge
Genetik Havuzdan Çeyiz Sandığına Migren Kitabı’ndan alınmıştır. (ISBN:978-605-2191-50-7, 3. Baskı: Kasım-2018, İstanbul, Türkiye)