“Sürekli kusan ve başı ağrıyan bir ergen olarak...”

On yedi yaşında erkek, lise öğrencisi. Bebekken çok ağlayan, çocukken sürekli karnı ağrıyan ve son 5 yıldır sürekli kusan ve başı ağrıyan bir ergen olarak çeşitli doktorlara başvuruyor.

Mide-barsak sistemine ait detaylı incelemelere rağmen, kusmaları açıklayacak bir neden bulunamıyor dolayısıyla sorunun kaynağı tespit edilemiyor. Son dönemde sıklaşan kusmalar okul başarısı ve sosyal hayatını son derece olumsuz etkiliyor. Anne, dayı, teyze ve anneanne de sık yaşanan başağrısı atakları tarif ediliyor. Yapılan nörolojik muayene ve incelemelerde ek tıbbi sorun saptanmıyor. Migrene benzer bir tablo olduğu düşünülen hasta migren önleyici tedavi sonrasında kusmalarının ve başağrısının düzeldiğini ifade ediyor. Hasta son 1 yıldır seyrek ve kısa süreli başağrısı atakları ile takip ediliyor.

Abdominal migren

Migrenin bu türü, erken yaşlarda nedeni açıklanamayan karın ağrıları, kusmalar ve beslenme güçlükleri nedeni ile doktor doktor gezdirilen çocuklarda akla gelecek bir olasılıktır.

Bu çocukların ailelerinde farklı türlerde migren benzeri başağrıları sıktır.

Ailede ve çocukta taşıt tutması öyküsü de sıklıkla mevcuttur.

Bulantı ve kusmaya ait sindirim sistemi sorunu tespit edilemeyen çocuklarda akılda tutulur ve migren prensipleri ile tedavi edilirse, sonuç yüz güldürücü olacaktır.

Kaynaklar: Özge A, Öksüz, N. Abdominal Migren. Anne Yapamam Başım Çok Ağrıyor (Ed. A Özge) içinde. İstanbul; Boyut Yayıncılık, 2014.

“Sabahları, gözünün etrafında belirgin çok şiddetli başağrıları...”

On altı yaşında çocukluğunda alerjisi ve araç tutması olan bir erkek çocuk. 4 yıldır sabahları, gözünün etrafında belirgin çok şiddetli başağrısı atakları tarif ediyor.

Gözlerinin önünde nehir akması şeklinde bir algı yanılması/ varsanı oluyor, saniyeler içinde görme alanının dış kısmına doğru kayıyor. Bu görüntü düzeldikten birkaç dakika sonra başağrısı başlıyor. Ağrı zaman zaman tek taraflı, bazen de çift taraflı oluyor. Çok şiddetli, zonklayıcı özellikte olan ağrılarına sıklıkla bulantı, ses ve kokuya karşı hassasiyet, sersemlik hissi eşlik ediyor. Atakları daha çok öğleye doğru oluyor ve yarım gün sürüp geçiyor. Göz ve nöroloji muayenesinde ve çekilen filmlerde (EEG ve MR) problem saptanmayan hasta tipik migren tedavisi ile son 6 ayı ataksız geçirdi.

Retinal (gözün gören tabakası ile ilgili) migren

Migrenin bu türü çocuklarda da erişkinlerde de son derece seyrek görülür.

Teşhis öncesinde iyi bir göz muayenesi yapılarak başkaca bir sorun olmadığından emin olmak gerekir.

Aynı şekilde tanı öncesinde beyine ait başka sorunlar da uygun şekilde gözden geçirilmiş olmalıdır.

Bu olguda ağrı önleyici ilaçlar kullanılarak migren tedavisi sağlandı.

Görme ile ilgili eşlikçi sorunları olan olgularda migrene özgü atak ilaçlarının kontrolsüz kullanımı istenmeyen damar tıkanıklıklarına yol açabilir. Aileler bu konuda bilgilendirilmelidir.

Kaynaklar: Özge A, Öksüz, N. Retinal (Gözün Gören Tabakası İle İlgili) Migren. Anne Yapamam Başım Çok Ağrıyor (Ed. A Özge) içinde. İstanbul; Boyut Yayıncılık, 2014.

“Ağrı ile birlikte sersemlik hissi, bulantı, kusma, ışığa ve sese hassasiyet...”

On beş yaşında bir erkek çocuk. Dört yıldır zaman zaman yaşanan başağrısı atakları tarif ediyor. Ağrıları sorgulandığında önceleri ayda en fazla 4 kez iken son 6 ayda hemen her gÜn başağrısı olduğu öğreniliyor.

Altı ay öncesinde henüz 7 yaşında olan erkek kardeşini beyin tümörü nedeni ile kaybettikten sonra başağrıları sıklaşıyor. Başağrısı atakları başın arka kısmında belirgin olmak üzere çok şiddetli oluyor, ortalama 2-3 saat sürüyor ve zonklayıcı şekilde tarif ediliyor. Ağrı ile birlikte sersemlik hissi, bulantı, kusma, ışığa ve sese hassasiyet dikkati çekiyor. Uykuları düzensiz olan hasta genellikle sabahları yorgun kalkıyor. Yapılan muayene ve çekilen filmler normal olarak değerlendirildi. “Kronik (müzminleşmiş) Migren” düşünülen hasta Çocuk-Ergen Psikiyatrisi ile ortak takibe alındı.

Kronik migren

Kronik migren, migren türünde ağrı yaşanan günlerin en azından üç ay süreyle ayda 15 günden daha sık olması durumuna verilen isimdir.

Migren ataklarının sıklaşmasının başta yoğun stres (bu olguda kardeş kaybı) olmak üzere madde kullanımı, ağrı kesicilerin kontrolsüz şekilde sık kullanımı, eşlik eden başka sağlık sorunları olması gibi pek çok nedeni vardır.

Kronik migren sıklığı tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de artmaktadır.

Migren olguları erken yaşta doğru yöntemler ile tedavi edilirse erişkin dönemde başağrısının devam etme olasılığı yüzde 30-50 oranında azaltılabilir. Bu durum kronik migren olguları açısından daha büyük önem taşımaktadır.

Bu olgularda ağrı kesici dışında özel ilaçlar ile ağrı önleme tedavisi yapılabilir.

Seçilmiş olgularda Botulismus Toksin Uygulaması gibi özel eğitim gerektiren uygulamalar seçenek olabilir.

Gerektiği durumlarda ilaç tedavisine psikoterapi veya bilişsel davranışsal tedavi gibi uygulamaları da eklemek yararlı olacaktır.

Kaynaklar: Özge A, Toros F, Güler G, Öksüz, N. Kronik Migren. Anne Yapamam Başım Çok Ağrıyor (Ed. A Özge) içinde. İstanbul; Boyut Yayıncılık, 2014.

“Ataklar özellikle göz çevresinden başlayarak yüz ve başın diğer bölgelerine...”

On dört yaşında erkek, lise öğrencisi. Yedi yıldır var olan, son 1 yılda sıklaşan, bazen sağ, bazen sol yüz yarısında olan başağrısı atakları tarif ediyor. Ataklar özellikle göz çevresinden başlayarak yüz ve başın diğer bölgelerine yayılıyor. Son bir ayda 2 atak geçirmiş. Ağrıları zonklayıcı özellikte ve ilaç almazsa 3-4 saati bulabiliyor. Ağrılara bulantı, kusma, ışık ve sesten rahatsızlık, denge bozukluğu ve başta dokunmaya veya masaja karşı aşırı hassasiyet eşlik ediyor. Ağrıları stres, fiziksel aktivite ve açlıkla tetikleniyor. Öne eğildiğinde ve yaz aylarında ağrıları daha da sıklaşıyor. Alerjik astım tanısı alan hasta bahar aylarında sık sık burun akıntısı tarif ediyor. Anne, baba ve erkek kardeşte benzer başağrıları ve kız kardeşte alerjik astım tarif ediliyor. Çocuk - Ergen Psikiyatrisi muayenesinde dikkat eksikliği ve yaygın kaygı bozukluğu tespit edildi. Günlük yaşam önerileri ve migren ataklarına yönelik tıbbi tedavi ile seyrek ve kısa süreli ataklar görülmeye devam ediyor.

Aurasız migren

Migren ve alerjik hastalıklar (astım, bahar nezlesi, konjoktivit, besin alerjisi, ilaç alerjisi, egzema vb) sıklıkla birliktelik gösterir.

Bu hastalarda eşlik eden rinosinüzit, başağrısının sıklıkla sinüzite bağlı olduğu yanılgısına sebep olur. Alerjik bozukluk tek başına tedavi edilebilir ancak, çoğu zaman migrene yönelik önleyici tedavinin alerjik problemi de düzelttiği gözlenir.

Eşlik eden kaygı bozukluğu için reçete edilebilen bazı ilaçlar alerjik zemindeki astım atağını tetikleyebilir. Hasta ve yakınları bu konuda uyarılmalıdır.

Migren ağrıları sırasında baş üzerindeki dokunma algıçları yanlışlıkla ağrı algıçı olarak görev yapabilir. Böylesi durumda hastalar başlarına dokunulmasını istemezler. Saçlarına toka, taç vb takmak istemezler. Bu durum migreni destekleyen bir özelliktir.

Kaynaklar: Özge A, Toros F, Güler G, Öksüz, N. Aurasız Migren. Anne Yapamam Başım Çok Ağrıyor (Ed. A Özge) içinde. İstanbul; Boyut Yayıncılık, 2014.

“Zaman zaman kafasını duvarlara vurmak istediği...”

On üç yaşında bir kız çocuğu tekrarlayan başağrısı atakları nedeniyle hastaneye getiriliyor. Öyküsünden düşük doğum ağırlığı nedeni ile bir hafta küvezde kaldığı öğreniliyor. Sonrasında çocukluk çağında sıkça rastlanan açıklanamayan kusma atakları ve araç tutması nedeniyle birçok kez doktora götürüldüğü öğreniliyor. İki yıldır başağrısı şikâyeti olan çocuğun yakınmaları son 6 ayda daha şiddetli ve sık oluyor. Ağrıları genellikle sıkıştırıcı tarzda, ancak zaman zaman kafasını duvarlara vurmak istediği çok şiddetli başağrısı atakları da olabiliyor. Ataklara sıklıkla bulantı ve kusma da eşlik ediyor. Genel olarak sıkıntılı bir çocuk, stresli dönemlerde daha yoğun ağrı yaşıyor. Aile öyküsünden halasında da benzer başağrıları olduğu öğreniliyor. Muayenede ek nörolojik problem saptanmayan hasta, günlük yaşama ait öneriler ve migren önleyici tedavi ile sorunsuz şekilde takip altında.

Aurasız migren

Migrenli bireylerde düşük doğum ağırlığı ile doğum sıkça rastlanan bir durumdur.

Bebeklik döneminde açıklanamayan karın ağrıları ve ağlamaların da migren öncüsü bulgular olduğu düşünülmektedir.

Bazı hastalarda tipik migren ağrıları dışında daha düşük şiddette ve sıkıştırıcı özellikte olan gerilim türü başağrıları da görülür.

Böylesi hastalarda tedavinin iki ayrı tür başağrısı hedefine ulaşacak şekilde planlanması gerekir.

Çocuklarda uygulanan gevşeme egzersizleri, hobi çalışmaları veya spor gibi etkinliklerin hem gerilim hem de migren türü başağrılarını önleyici özelliği vardır. Bu grup hastalarda ilaç tedavisi az sayıda hastada ihtiyaç duyulan bir yaklaşım olmalıdır.

Kaynaklar: Özge A, Toros F, Güler G, Öksüz, N. Aurasız Migren. Anne Yapamam Başım Çok Ağrıyor (Ed. A Özge) içinde. İstanbul; Boyut Yayıncılık, 2014.

Migrenli kişilerin yaklaşık %10-15’inde kabaca ağrı öncesi bir saat veya ağrının ilk bir saatinde çeşitli nitelikte görme sorunları yaşanır. Buna tıpta haberci çığlık anlamına gelen “aura” adı verilir. Migren atakları öncesinde sadece görme sorunu olarak değil, farklı biçimlerde “aura belirtileri” olabilir. Örneğin bazı hastalarda, özellikle de çocuklarda, bir kısmı da ailevi özelik gösteren kısa süreli kol ve bacakta felç olmuş gibi hareket edememe hali, hareket merkezine ait bir aura’yı akla getirir. Benzer biçimde bedenin belirli bir bölgesinden gelen hissiyatın aksaması şeklinde kendisini gösteren hissizlik veya karıncalanma hissi duyu merkezine ait aura’yı düşündürür. Bazen konuşurken hastanın kısa süreli kekelemesi ya da kelime bulmakta güçlük çekmesi ile baş gösteren ataklar konuşma merkezine ait aura’yı akla getirir. Bazen de hastalar her atakta farklı bir aura yaşar ya da ürkütücü bir biçimde tüm bunların toplamı bir arada görülür.

Doğası gereği, felç olmuş hissi yaratır aura belirtileri. Hastayı ürküttüğü gibi, özellikle de müteakip migren karakterinde baş ağrısının olmadığı durumda, hekimi de hayli zora sokar. Felçten epilepsiye* kadar bir dizi sorunu gözden geçirip kesin teşhis konuncaya kadar pek çok tetkik gerekir gizemi çözmek için.

Auraların en sık karşılaşılan türü görme merkezi ve bağlantılarında yaşanan kısa süreli değişimin yansıması olarak ifade edilen “görsel aura”lardır. Hastalar sıklıkla bu durumu, görme alanlarının dış kısmında cam kırığı şeklinde, ya da deniz anası şeklinde haleler olarak tarif ederler. Bu cam kırığı görüntüsü üzerinde sıklıkla ışık çakmaları olur; buna, görme alanının merkezinde bulanıklık da eklendiğinde, hasta, “Kör mü oluyorum?” diye endişe eder. Daha seyrek olarak görüntülerde tamamen puslanma, gölgelenme veya net bir şekilde çift görme de hastalarımızın rapor ettiği diğer aura şekilleridir. Bu auralar yüzyıllar boyu gerek hekimlerin gerekse sanatsal becerisi olan hastaların ilgi odağı olmuş ve migrene olan ilgide hatırı sayılır rol oynamışlardır. Hatta iyi bir gözlem gücü olan Dr. Lashley, 1941’de migren atağı sırasında olayın görme merkezinden başlayarak beyindeki seyrini gözlemlemiş ve beyin kabuğunda görme merkezinden başlayarak içeriye doğru dakikada 3 milimetre hızla ilerleyen elektriksel değişimin aura’ya sebep olduğunu gözlemlemiştir. Bu gözlem, tamamen klinik takip ve çok iyi anatomi bilgisi ile yapılan ilgi çekici bir bilgi olmuş ve tıp dünyasında nice kuşaklara ilham vermiştir. Sonraki yıllarda “kortikal yayılan depresyon” adıyla ve modern tekniklerle binlerce araştırmaya konu olan bu durum Dr. Lashley’i haklı çıkarmıştır.

Günümüzde aura ve beyindeki geri planı hâlâ güncelliğini korumakta, ataklarda ve devamında olan değişiklikler konusunda bilgimiz arttıkça merakımız da katlanarak büyümektedir. Bu bilgiler ışığında daha da özenle dinlemeye çalıştığımız hastalarımızın bize ifade ettiği görme sorunları, kas güçsüzlüğü, konuşma bozuklukları, duyuları algılama sorunları ve hatta baş dönmesi gibi denge bozuklukları aura bağlamında özen gösterilmeyi hak etmektedir.

Bir diğer önemli nokta, auralı migreni olan kişilerde saptanan kalpteki iki karıncık arasında, anne karnında iken var olup doğumdan sonra kapanan deliğin korunmuş olması (Patent Foramen Ovale [PFO]) durumudur. Farklı araştırmalarda auralı migren olgularında %40’ı bulan oranlarda saptanan bu delik tek başına bir anlam taşımaz açıkçası. Ancak migrenle birlikte değerlendirildiğinde, hastada karın içi basıncını artıracak olan ıkınmak gibi bir aktivite sırasında, kirli kan ile temiz kanın karışmasına sebep olabilir. Bu durum, auralı migren hastalarında diğer migrenlilere oranla daha sık gözlenen beyin kılcal damar tıkanıklıklarını açıklamak için makul bir yoldur. Bu birliktelik bundan 15 yıl kadar önce tıp dünyasında büyük heyecan yarattı. Hatta deliği kapatmanın migren ağrılarını bitireceği bile iddia edildi; ancak görüldü ki delik kapatılırsa damar setliği ve kılcal damar tıkanıklıkları nispeten azalıyor ama migren ağrılarında kayda değer bir değişiklik olmuyor maalesef!

İyi bir gözlem gücü olan hastalar ve hekimler sayesinde bu günlere gelen güncel migren bilgileri ışığında her baş ağrısı olgusunda aura sorgulamayı kural kabul ediyoruz. Eğer aura varsa hastamızda, mutlaka kalp doktorundan ultrasonla PFO bakmasını istiyoruz. Burada bir sorun çıkarsa, hastamızın deliğinin kapanıp kapanmayacağı konusunu değerlendiriyoruz. Bu hastamızı damar sertliği ve sonuçları hakkına her defasında dikkatle bilgilendiriyoruz. Gerisi, her bireyin kendine kalmış, değil mi?

(Epilepsi*: Genellikle şuur kaybı ile birlikte olan ve nöbetlerle giden bir sinir sistemi hastalığı. Beyin foksiyonunda kısa süreli bir bozukluk olarak tariflenebilir. Bir grup beyin hücresi ani olarak elektrik deşarjı göstermekte ve nöbet ortaya çıkmaktadır. Nöbeti başlatan asıl sebebin sinir hücreleri arası akım geçişiyle vazifeli maddelerarası dengesizlik olduğu sanılmaktadır.)

Kaynaklar: Özge, A. Genetik Havuzdan Çeyiz Sandığına Migren. İstanbul; A7 Kitap Yayıncılık, 2018.

YAZAR ETİKETİ: AYNUR ÖZGE, OZAN KAYAR

Baş ağrısının görünümü ve seyri yetişkinler ve pediatrik gruptaki bireyler arasında birçok etmene göre farklılık gösterebilir. Bu etmenler arasında cinsiyet, yaş, ağrının genetik kökeninin olup olmadığı, eşlikçileri, tetikleyicileri ve bireyin geçmişte tedavi alıp almadığı gibi etmenler sayılabilir.  Özellikle çocukluk ve ergenlik, aktif bir beyin gelişimi ve miyelinasyon dönemi olarak kabul edildiğinden özellikle ağrı sıklığının, süresinin, şiddetinin, lokalizasyonun (yerleşiminin) ve baş ağrısıyla ilişkili eşlikçi belirtilerin farklılaşmasının bu dönemlerde daha belirgin olduğu ifade edilmektedir.

Gelişmekte olan sistemlerin yüksek plastisitesi nedeni ile çocuklarda aynı orandaki doku hasarı erişkinlere kıyasla daha güçlü bir ağrıya neden olur. Bir başka ifadeyle nosiseptif plastisite nedeniyle beyinde var olan doku hasarına çocuklar ve yetişkinler farklı cevaplar verirler. Bunun yanında çocuk büyüdükçe daha geniş yelpazede ağrı deneyimi yaşamaya başlar. Çocukluktan ergenliğe geçişte fizyolojik olgunlaşmaya paralel olarak gerçekleşen maturasyon ölçüsünde ergen migreni erişkin migrenine benzer klinik tabloya kavuşmaktadır. Ergenliğe geçiş sürecinde beyindeki kontrol mekanizmaları da maturasyonlarını tamamlamakta ve hastalık sürecinin nasıl gerçekleşeceği bu oranda belirlenmektedir. Keza bu süreçte artan aşırı duyarlık, artmış agresyon ve öğrenilmiş çaresizlik duygusu gibi psikolojik faktörlerinde etkisi olduğu düşünülmektedir. Bu dönemde, özellikle kızlarda, ağrı lokalizasyonu artan yaşla birlikte iki taraflıdan tek taraflı olmaya eğilim göstermekte, ağrı şiddeti ve zonklayıcı olma özelliği artmakta, süresi uzamakta, fiziksel aktivite ile belirginleşme azalmakta, eşlikçi belirtilerin oranı ve auralı migren oranı üçüncü ve beşinci seviyelere kadar artmaktadır. Genel kabul, kızların menarj süreçlerinin migren karakteristiklerini etkilediği yönünde olup bu durumun, östrojenin kızlarda sinir sistemi üzerindeki etkilerinden kaynakladığı düşünülmektedir. Bu değişikliklerin iyi bilinmesi ve doğru sağaltım stratejilerinin uygulanması sık rekürrensin önemli bir sorun olduğu kronik migren olgularının azaltılması, ilaç kötü kullanımının önlenmesi ve dolayısı ile migrene bağlı toplumsal yükün azaltılması açısından son derece önemlidir.

Kaynaklar:

Buzzi MG, Cologno D, Formisano R: Migraine disease: evolution and progression. J Headache Pain 2005; 6(4): 304-306.

Camarda R, Monastero R, Santangelo G, Raimondo D, Puma D, Pipia C et al: Migraine Headaches in Adolescents: A Five-Year FollowUp Study. Headache 2002; 42: 1000-1005.

Ebinger F, Kruse M, Just U, Rating D: Cardiorespiratory regulation in migraine. Results in children and adolescents and review of the literature. Cephalalgia 2006; 26(3): 295-309

Fearon, P., & Hotopf, M. (2001). Relation between headache in childhood and physical and psychiatric symptoms in adulthood: National birth cohort study. BMJ, 322(7295), 1145.

Forsyth R, Farrell K: Headache in childhood. Pediatrics in Review 1999; 20(2): 39-45.

Galal, S.B., & Abo-Elkheir, O.I. (2017). Secondary analysis on self-reported headaches among male and female school adolescents. International Journal of Contemporary Pediatrics, 4(6), 1914.

Goadsby PJ: Migraine pathophysiology. In: Winner P, Rothner AD (eds). Headache in Children and Adolescents. BC Decker Inc, London, 2001; 47-59.

Guidetti, V., & Faedda, N. (2017). From 0° to 18°: How headache changes over time. Neurological Sciences, 38(1), 103–106.

Kelman L: Pain characteristics of the acute migraine attack. Headache 2006a; 46(6): 942-953.

Kienbacher C, Wober C, Zesch H, Hafferl-Gattermayer A, Posch M, Karwautz A, Zormann A, Berger G, Zebenholzer K, Konrad A, Wober-Bingol C: Clinical features, classification and prognosis of migraine and tension-type headache in children and adolescents: a long-term follow-up study. Cephalalgia 2006; 26(7): 820-830

Laurell, K., Larsson, B., & Eeg-Olofsson, O. (2005). Headache in schoolchildren: Association with other pain, family history and psychosocial factors. The Journal of Pain, 119(1-3), 150–158.

Maneyapanda SB, Venkatasubramanian A: Relationship between significant perinatal events and migraine severity. Pediatrics 2005; 116(4): e555-558.

Scharfman, H.E., & MacLusky, N.J. (2008). Estrogen-growth factor interactions and their contributions to neurological disorders. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 48(2), 77-89.

Wober-Bingol C, Wober C, Karwautz A, Auterith A, Serim M, Zebenholzer K, Aydinkoc K, Kienbacher C, Wanner C, Wessely P: Clinical features of migraine: a cross-sectional study in patients aged three to sixty-nine. Cephalalgia. 2004; 24(1): 12-17

Wöber-Bingöl, C. (2013). Epidemiology of migraine and headache in children and adolescents. Current Pain and Headache Reports, 17(6), 341.

Youssef, P.E., & Mack, K.J. (2020). Episodic and chronic migraine in children. Developmental Medicine & Child Neurology, 62(1), 34-41.

Çocukların ve ergenlerin akademik hayatlarını ve sosyal yaşam kalitesini son derece olumsuz etkileyen baş ağrısı durumlarında sıklıkla tanı konmamakta ya da tanı ihmal edilmekte veya yanlış tanılar konabilmektedir. Gerek çocukluk gerekse ergenlerde migren tanısında en duyarlı tanı kriterleri, ağrı sıklığı, ağrı şiddeti, ağrı süresi, zonklayıcı ağrı özelliği, unilateral lokalizasyon ve ilişkili semptomların varlığıdır.    

Teşhis büyük oranda çocuk-ergen ve aileyle yapılan görüşmeye dayanır. Nispeten daha küçük yaştaki çocuklarda ağrının değerlendirilmesi ve ölçümü zordur. Bunun nedenleri; yaş, gelişme evresi, yaşanan ağrı deneyimleri ve çeşitli çevresel etmenler ile ilgili olarak çocuğun algılama, yorumlama ve ifade etme sürecindeki sürekli değişimlerdir. Küçük çocukların bu soruları yanıtlamakta zorlanacakları dikkate alınarak değerlendirme sürecinde ek olarak yaşadıkları deneyimler dikkatle sorgulanır ve muayeneyi tamamlayıcı oyunlar veya çizdirilen resimler ile yanıtlar alınmaya çalışılır.

Öte yandan özellikle migren tipi ağrısı olan çocuk ve ergenlerde ailenin fertlerinde de migren olup olmadığı mutlaka soruşturulmalıdır, çünkü migren genellikle ailevi (genetik) yatkınlığı olan bir ağrıdır. Çarpıcı nitelikteki bir diğer özellik de ağrının çok erken yaşta (3,5 yaş) başlamış olmasıdır ki bu durum aile ve hekimin farkındalığını gerektirmektedir. Buna ek olarak özellikle migrenli çocuk ve ergenlerde düşük doğum ağırlığı ile doğum sıkça rastlanan bir durumdur. Bebeklik döneminde açıklanamayan karın ağrıları ve ağlamaların da migren öncüsü bulgular olduğu düşünülmektedir. Ayrıca migren ya da GTBA hastalarında muayene, kan tahlilleri ve beyin görüntüleme çalışmaları sıklıkla normaldir. Doktor teşhis için değil başka nedenleri dışlamak için bazen ilave incelemeler isteyebilir ve teşhis koyarken 296 ayrı baş ağrısı türü arasında karar vermek zorundadır. Bu süreci kolaylaştırmak için doktor değerlendirme esnasında yaygın olarak aşağıdaki sorulara cevaplar arar:

*Baş ağrısı hep aynı özellikte mi oluyor, yoksa birden fazla ağrının varlığı söz konusu mu?

*Baş ağrısı ne zamandır var?

*Baş ağrısı ne sıklıkta oluyor?

*Baş ağrısı tekrarlayıcı özellikte mi yoksa giderek ağrının sıklığı veya şiddeti artıyor mu?

*Baş ağrısı ne sıklıkta ortaya çıkıyor?

*Baş ağrısı periyotları ne kadar sürüyor?

*Baş ağrısının ortaya çıktığı özel bir zaman dilimi veya olay var mı?

*Baş ağrısının belirli yiyecekler, ilaçlar veya aktiviteler ile ilişkisi var mı?

*Baş ağrısı olacağını önceden uyaran belirtiler var mı?

*Ağrı nerede yerleşiyor?

*Ağrı neye benziyor?

*Baş ağrısı sırasında eşlik eden solukluk, üşüme, ateş, senkop, davranış değişikliği, bulantı, kusma, fotofobi, fonofobi, kas güçsüzlüğü, duyu bozukluğu veya bilinç bozukluğu gibi başka belirtiler var mı?

*Baş ağrısı olduğunda çocuk ya da ergenler genelde nerede ya da ne yapıyor oluyorlar? (okulda ya da zorlu fiziksel egzersizde gibi)

*Baş ağrısına neler iyi geliyor?

*Baş ağrısını neler kötüleştiriyor?

*Eşlikçi belirtiler baş ağrısı olmayan dönemlerde de devam ediyor mu?

*Tedavi almak durumunda olunan başka fiziksel veya ruhsal nitelikte bir rahatsızlık var mı?

*Ailede baş ağrısı yakınması olan başka birey var mı; varsa özellikleri nasıl?

*Baş ağrısının nedeni hakkında hasta veya ailesi ne düşünüyor?

*Hamilelik ve doğumda yaşanan yoğun stres ya da travmatik durumlar söz konusu mu?

*Erken çocukluk dönemi kazaları, kafa travmaları, zorlayıcı okul deneyimleri, sigara, alkol ve madde kullanımı var mı?

*Aileye ait değişkenler ve eşlik eden zorlayıcı yaşamsal olaylar neler?

*Eşlikçi nörolojik yakınmalar (koordinasyon bozukluğu, yürüyüş bozukluğu, fokal kas güçsüzlüğü, letarji, nöbetler, aura dışı görme bozuklukları, konuşma bozuklukları, işitme kayıpları, kişilik değişiklikleri veya progresif yeti kayıpları gibi) var mı?

*Atopik bozukluklar, mide ağrısı yada karın ağrısı gibi somatik yakınmalar var mı?

*Okul öncesi dönemde gözlenen somatik yakınmalar ve psiko-sosyal problemlerin varlığı söz konusu mu?

Kaynaklar:

Balottin U, Temrine C, Nicoli F, Quadrelli M, Ferrari-Ginevra O, Lanci G: Idiopathic headache in children under six years of age: a follow-up study. Headache 2005; 45: 705-715.

Guidetti, V., Galli, F., Fabrizi, P., Giannantoni, A.S., Napoli, L., Bruni, O., … Trillo, S. (1998). Headache and psychiatric comorbidity: Clinical aspects and outcome in an 8-year follow- up study. Cephalalgia: An Interantional Journal of Headache, 18(7), 455-462.

Karli N, Akis N, Zarifoglu M, Akgoz S, Irgil E, Ayvacioglu U, Calisir N, Haran N, Akdogan O: Headache prevalence in adolescents aged 12 to 17: a student-based epidemiological study in Bursa.

Headache 2006; 46(4): 649-655

Lundqvist, C., Clench-Aas, J., Hofoss, D., & Bartonova, A. (2006). Self-reported headache in schoolchildren: Parents underestimate their children’s headaches. Acta Paediatrica, 95(8), 940–946.

Özge A, Buğdaycı R, Şaşmaz T, Kaleağasi H, Kurt Ö, Karakelle A, Tezcan H, Siva A: The Sensitivity and Specificity of the Case Definition Criteria in Diagnosis of Headache: A School-Based Epidemiological Study of 5562 Children In Mersin. Cephalalgia. 2002; 22(10): 791-798.

Sasmaz T, Bugdayci R, Ozge A, Karakelle A, Kurt O, Kaleagasi H. Are parents aware of their schoolchildren's headaches? Eur J Public Health. 2004 Dec;14(4):366-8.

Turkdogan D, Cagirici S, Soylemez D, Sur H, Bilge C, Turk U: Characteristic and overlapping features of migraine and tensiontype headache Headache 2006; 46(3): 461-468.

Tarihsel süreçte migren hastalığı incelendiğinde, milattan önce 4000’li yıllar gibi oldukça erken bir dönemde eski beyin cerrahisi yöntemlerine ilişkin bilgilerin var olduğu görülmektedir. Neolitik döneme ait kafatası bulguları, kafatasının delinerek içinden bir kemik parçasını çıkarma işlemi olan “trepanasyon” tedavisinin yaygın olarak gerçekleştirildiğini göstermektedir. Trepanasyon işleminin, migrene, epilepsiye ya da bazı ruhsal bozukluklara neden olduğu inancıyla şeytanları ve kötü ruhları çıkarmak için yapılmış olabileceği düşünülmektedir. Bununla birlikte milattan önce 1200’lü yıllarda Mısırlı Ebers Papirüs, migren, nevralji ve ateşli baş ağrılarından bahsetmekte ve bu bilgilerin MÖ 1550'den önceki tıbbi belgelere dayandığı ifade edilmektedir. Mısırlıların, o dönemde bir baş ağrısı reçetesi olarak kullanılan “Ebers Papirüsü” üzerindeki talimatları izleyerek hastaların başına keten bir şeridi sıkıca bağladıklarına dair bulgular mevcuttur. Milattan önce 400’lü yıllara gelindiğinde ise Hipokrat, migrenin görsel semptomlarını ilk tarif eden kişi olmuştur. Hipokrat, genellikle sağ gözde parlayan bir ışık tanımlamış, ardından şakaklarda devam ederek tüm baş ve boyun bölgesine yayılan şiddetli baş ağrılarından söz etmiştir. Öte yandan yaklaşık 2000 yıl kadar önce Romalı Doktor Galen, baş ağrılarını sindirim sistemindeki bozukluklara ve safra akışına bağlamıştır. Galen, midede sarı safra varlığı durumunda baş ağrısı atağı gerçekleştiğini ve bununla başa çıkmak için kusmanın etkili bir başa çıkma yöntemi olduğunu söylemiştir. Hatta günümüzde taşıt tutması olan çocukların kusma ataklarının, “safralı ataklar” olarak adlandırılmaya devam edildiği görülmektedir.

Orta çağa gelindiğinde Avrupa’da baş ağrısı tedavileri genellikle afyon ve sirke içerikli çözeltilere batırılmış bezlerin başa uygulanmasını içermektedir. Çözeltideki sirkenin muhtemelen kafa derisindeki gözenekleri açmak, afyonun ise çözeltinin deriden hızla emilmesini sağlamak için kullanıldığı düşünülmektedir. Öte yandan 1672'de Thomas Willis ilk kez “nöroloji” terimini kullanmış, migren ile kalıtım, mevsim değişiklikleri, diyet ve atmosferik durumların ilişkisine dair gözlemlerine dayanan görüşler öne sürmüştür. Willis, baş ağrısı semptomlarının sinirlerin periferik uçlarında başlayan ve yavaş yavaş artan spazmlarla ilişkili olduğunu da belirtmiştir. Daha sonra Edward Liveing, 1873'te, migrenin bir beyin işlevi bozukluğu olduğu teorisini yayınlamış, atakların beyinde yer alan sinirlerin düzensiz iletiminden kaynaklandığını söylemiştir. Liveing bununla birlikte, epilepsi ve migren ilişkisinin oldukça aşikâr olduğunu ve her iki hastalığın da merkezi sinir sistemi deşarjlarından kaynaklandığını öne sürmüştür. Modern nörolojinin kurucularından biri ve 1800'lerin sonlarında seçkin bir doktor olarak bilinen William Gowers ise Liveing tarafından önerilen nörojenik baş ağrısı teorisini benimsemiş, 1888'de 20. yüzyıl başlarında en kapsamlı nöroloji ders kitabı olarak tarif edilen Sinir Sistemi Hastalıkları El Kitabı’nı yayımlamıştır. Gowers, migren tedavisinde sağlıklı bir diyetin önemini vurgulamış, bunun yanında tedavi sürecinde kullanılmak üzere alkol ve bazı kimyasal ajanları bir araya getirerek oluşturduğu bir ilaç çözeltisi geliştirmiştir.

Günümüze gelindiğinde ise migrenin etiyolojisine dair aydınlatılacak hala çok şey olsa da birçok migren araştırması, migrenin beyindeki reseptörlerin etkisiyle ortaya çıktığını ortaya koymaktadır. Araştırmacılar migrene ilişkin tek bir nedensel açıklamanın yapılamayacağını öne sürmekte ve özellikle son yirmi yıldır sayıları artan biçimde genetik, immünolojik faktörler, hormonal etmenler, beyinde serebral kortekste biyokimyasal değişimler ve ruhsal bozukluklar gibi birçok etmenin migrende önemli rollerinin olduğunu doğrulayan çalışmalar yayınlamaya devam etmektedir.

Kaynaklar:

Bellini, B., Arruda, M., Cescut, A., Saulle, C., Persico A, Carotenuto M., … Guidetti, V. (2013). Headache and comorbidity in children and adolescents. The Journal of Headache and Pain, 14(1), 79.

Diamond, S., & Franklin, M.A. (2015). Introduction – The history of headache. In S. Diamond (Eds.), Headache and migraine biology and management (pp. 1–12). Cambridge: Academic Press.

Diener, H.C., Küper, M., & Kurth, T. (2008). Migraine-associated risks and comorbidity. Journal of Neurology, 255(9), 1290-1301.

Eising, E., Datson, N.A., Van den Maagdenberg, A.M., & Ferrari, M.D. (2013). Epigenetic mechanisms in migraine: A promising avenue? BMC Medicine, 11(1), 26.

Friedman, D. I., & De Ver Dye, T. (2009). Migraine and the environment. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 49(6), 941-952.

Muehlberger, T., (2018). History of migraine surgery. In T. Muehlberger (Eds.), Migraine surgery: A clinical guide to theory and practice (pp. 61-71). New York: Springer.

Nyholt, D.R., & Van Den Maagdenberg, A.M. (2016). Genome-wide association studies in migraine: Current state and route to follow. Current Opinion in Neurology, 29(3), 302-308.

Pearce, J.M.S, (2012). A headache history. Brain, 135(8), 2569–2572.

Persico, A.M., Verdecchia, M., Pinzone, V., & Guidetti, V. (2015). Migraine genetics: Current findings and future lines of research. Neurogenetics, 16(2), 77-95.

Tipik bir migren atağı belli evreler halinde seyreder. Her bir evre esnasında yaygınlıkla deneyimlenen ortak belirtiler şu şekildedir:

1. Ağrı Öncesi (Prodromal) Evre: Bu evre, migreni olan çocuk ve ergenlerin yaklaşık üçte ikisinde ataktan saatler ya da günler öncesinde başlayabilecek bazı belirtileri içerir. Bu evreye özgü öncül otonom, nörolojik ve psikolojik belirtiler genellikle huzursuzluk, aşırı sinirlilik, depresyon, öfori, mental yavaşlık, odaklanma güçlüğü, aşırı hareketlilik, iştahsızlık ya da aşırı iştah, ishal, kabızlık, yorgunluk, uyuma ihtiyacı, sık idrara çıkma, ensede sertleşme ve üşümedir. Bununla birlikte migren atağının habercisi olan ağrı öncesi evrede görülen belirtilerle ağrı tetikleyicileri sıkça karıştırılabilir. Örneğin; beyin zaten ağrı öncesi evreye girmiş ve ışığa aşırı duyarlı hale gelmişse kişi yanlışlıkla parlak ışıkların baş ağrısını tetiklediği kararını verebilir. Oysa migren atağını tetikleyen etmenler nedensel açıklamalara katkı sağlarken; ağrı öncesi döneme ait belirtiler, ağrının habercisi olma niteliği taşımaktadırlar.
2. Aura Evresi: Aura, çocuk ve ergenlik dönemi migreninde bireylerin %15-30’u arasında görülür, genellikle baş ağrısından önce 60 dakikadan daha az süreli olarak seyreder (yaygın olarak 5-20 dakika arasında). Genellikle görme bozuklukları, bulanık görme, güçlendirme spektrumları (zikzak çizgileri), scotomata (alan kusurları), siyah noktalar, sürekli değişen renklerde desenler, boyutsal bozulmalar ve metamorfopsi (düz çizgilerin kavisli göründüğü görsel bozulma) gibi belirtileri içerir. Diğer auralar arasında ise duyusal belirtiler (uyuşma veya karıncalanma), konuşma ve/ veya dil bozuklukları (afazi veya dizartri gibi), motor bozukluklar, dikkat kaybı, konfüzyon, amnezi, ajitasyon veya beyin sapı semptomları (vertigo, dizartri, kulak çınlaması, diplopi, hiperakuzi gibi) yer alır. Öte yandan aura belirtileri baş ağrısı olmadan ortaya çıkabilir, bunun yanında bu belirtiler atakların içinde ve arasında büyük ölçüde değişim gösterme eğilimindedir.
3. Ağrı Evresi: Migren baş ağrıları hem yetişkinlerde hem de pediatrik hastalarda daha sıktır ve çoğunlukla ergenlik döneminde başlar. Ancak ergenlerde ve yetişkinlerde migrenin bazı klinik özellikleri açısından farklar söz konusudur. Dahası bu klinik özellikler çocukluk ve ergenlik döneminde bile yaşa bağlı olarak farklılık gösterir. Örneğin; çocuklarda çoğunlukla çift taraflı görülen migren ağrıları, ergenlikten itibaren ve yetişkinliğe doğru tek taraflı olmaya doğru bir eğilim gösterir. Migrene özgü zonklayıcı ataklar çocukluk döneminde daha kısa süreli (genellikle 2 saatin altında) ve temporal veya frontal bölgede meydana gelme eğilimindeyken, yaşla birlikte başın farklı bölgelerinde ağrıların görülme durumları artmaktadır. Dahası bu ağrıların şiddeti de ataklar içinde ya da arasında değişim gösterebilmektedir. Ataklar çoğunlukla dakikalar içinde başlayarak gitgide artar, orta veya ağır şiddette seyreder ve fiziksel etkinlikle daha da artma eğilimindedir Bununla beraber ergenlerde ağrı, sıklıkla sabah saatlerinde görülürken; daha küçük çocuklarda günün ilerleyen saatlerinde başlar. Ağrı ile birlikte iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal, halsizlik, fotofobi, fonofobi, kokuya artmış duyarlılık, kan basıncında düşme ya da yükselme ve bayılma gibi belirtiler görülebilir. Çocuklar ve ergenler ağrı atakları esnasında genellikle sessiz, karanlık bir yerde olmak isterler ve uyku ile birlikte ağrıda belirgin azalma olur.
4. Ağrı Sonrası (Postprodromal) Evre: Ağrının sonlanma dönemi olarak tanımlanan bu evrede; susuzluk, yorgunluk, tedirginlik, uyku hali, enerji ve iştah artışı gibi belirtiler görülebilir. Ancak ağrı sonrasına görülen bu belirtiler çocuk ve ergenlerin büyük çoğunluğunda 12 saat içinde ortadan kalkma eğilimindedir.

Kaynaklar:

Karsan, N., Prabhakar, P., & Goadsby, P.J. (2016). Characterising the premonitory stage of migraine in children: A clinic-based study of 100 patients in a specialist headache service. Journal of Headache and Pain, 17(1), 94.

Karsan, N., Bose, P., & Goadsby, P.J. (2018). The migraine premonitory phase. Continuum Minneap Minn, 24(4), 996–1008.

Lewis, D.W. (2004). Toward the definition of childhood migraine. Current Opinion Pediatrics, 16(6), 628-636.

Mamouri, O., Cuvellier, J.C., Duhamel, A., Vallée, L.  & Tich, T.S.N. (2018). Postdrome symptoms in pediatric migraine: A questionnaire retrospective study by phone in 100 patients. Cephalalgia: An International Journal of Headache, 38(5), 943–948.

Youssef, P.E., & Mack, K.J. (2020). Episodic and chronic migraine in children. Developmental Medicine & Child Neurology, 62(1), 34-41.

Winarno, A.N.S. (2019). Migraine headache in children: recent diagnosis and treatment. Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Indonesia, 10(2), 185-196.