10 Adımda Migren Gerçeği
Migren 50 yaş altı bireylerde 369 kronik hastalık arasında en fazla engelliliğe yol açan hastalık olarak kabul edilmektedir1. Özellikle 30 ile 50 yaş arasındaki üretken kesim dikkate alındığında migren en önemli engellilik nedenidir2. Türkiye Migren Raporuna göre migren toplumda her dört kişiden birinin şiddetli ağrı olarak tanımladığı bir durum olsa da gerçekten sadece başağrısı mıdır?
Migren beyin kabuğundan omurilik soğanına kadar neredeyse beynin her alanını etkileyen, muhtelif kimyasalların salınımı, damarların genişlemesi, beyinde özgün bir iltihabi durumun oluşması ve neticede beynin tüm algı ayarlarının değişmesine sebep olan oldukça karmaşık bir tablodur. Düşünün ki atak sırasında kişinin taktığı küpenin bile beyne iletildiği sistemin ayarı değişir ve ondan dahi rahatsız olur hale gelir. Keza ağrının yaşanma sıklığı ve şiddetine göre beyin kabuğunun altında yer alan duygu, hafıza, konsantrasyon, ince motor beceri gibi merkezlerin ayarı da geçici olarak bozulur. Özellikle ayda 15 günden daha sık migren karakterinde başağrısı yaşayan kişiler ve ayda 10 tabletin üzerinde ağrı kesici kullanan kişilerde beyinlerinde yukarıda sözü edilen tüm alanların ayarının bozulduğu kabul edilir.
Beyinde yaşanan kimyasal değişimler kişinin yaşamında nelere yol açar?
En önemli sorun hastalığın yeterince tanınmamasıdır. Bu noktada hastalar kadar hasta yakınları ve hekimlerin de migreni yeterince tanımadığını söylersek yalan olmaz. Türkiye’de her 3 kişiden birinin migreni olan bir yakını varken çoğunluğu migreni şiddetli başağrısı atağı olarak tanımlıyor ve sadece %14’ü gerçekten bir tedavisi olduğuna inanıyor. En bilinen çözümler ağrı kesici içmek ve karanlık bir odada yatmak. Oysa ki migren 40’a yakın gen üzerinden taşınan ağrıdan çok daha fazlası olan bir klinik tablodur. Tek taraflı başlama eğiliminde olan, göz veya boyun bölgesinden başlayan şiddetli ağrılara mide bulantısı, kusma, ışık-ses-koku-hareket konusunda artmış hassasiyet eşlik eder. Ataklar şeklinde gelen bu ağrılar eğer müdahale edilmezse 4 saat ile 72 saat arasında sürebilir. Ataklar hastalar tarafından çoklukla şiddetli veya çok şiddetli olarak ifade edilir. Ağrı şekli çoğunlukla zonklayıcı, bazen de sıkıştırıcı karakterdedir. Atak sırasında gerek ağrı şiddeti gerek se eşlik eden belirtiler hastaların yaptıkları işe ara vermelerine, hemen bir ağrı kesici alıp, başlarına buzlu kompres yaparak karanlık bir odada hareket etmeden uzanmalarına sebep olur. Ataklardan 24 saat öncesine uzanan açıklanamayan esneme, gerginlik hissi, vücutta şişlik hissi, bazı hastalarda 1 saat kadar sürebilen görme veya konuşma, bazen de denge sorunları da hesaba katıldığında atakların yalnızca ağrı döneminde kişiyi zora sokan basit bir başağrısı olmadığı anlaşılır. Ayda 4-5 atak dahi yaşayan bir kişi toplamda ayın en az üçte birini görevlerinden uzak ve acı çekerek geçiriyor demektir. Atak geçtikten sonra yaşanan yorgunluk, tükenmişlik hissi, uyku eğilimi ve algılama güçlüğü de dikkate alındığında bir atak hastanın yaşamından 2-3 gününe mal olur. Ülkemizde migren hastalığının sıklığı %16.4 olup her 5 kadından biri ve her 10 erkekten birinin bu sorunla mücadele ettiği bilinmektedir3. Bu durumda ülkemizdeki hasta sayısı 13 milyonu aşmaktadır. Bilinen en şiddetli başağrılarından birine sebep olsa da toplumda yeterince tanınmamaktadır.
Şekil. Toplumda Migren algısı (Kaynak Türkiye Migren Raporu).
O halde migren yalnızca başağrısı olmasa da en sık görülen ve en şiddetli başağrısı nedenlerinden biri olarak üretken yaşın başlıca kabuslarından biridir. Özellikle de kadınlarımızın başlıca sağlık sorunlarından biridir.
Öncelikli olarak tanımak, fark etmek ve anlamak gerekir. Sonrasında doğru hekim-hasta ilişkisi ve bütüncül bakış için gerekenler yapılacak ve çözüm elbette mümkün. Nasıl mı? Devamı sonraki yazılarımızda.
Kaynakça:
- Türkiye Migren Raporu. Küresel Migren ve Ağrı Derneği & Lilly iş birliği. 2021.
- Steiner TJ, Stovner LJ, Jensen R, Uluduz D, Katsarava Z; Lifting The Burden: the Global Campaign against Headache. Migraine remains second among the world's causes of disability, and first among young women: findings from GBD2019. J Headache Pain. 2020 Dec 2;21(1):137. doi: 10.1186/s10194-020-01208-0.
- Ertas M, Baykan B, Orhan EK, Zarifoglu M, Karli N, Saip S, Onal AE, Siva A. One-year prevalence and the impact of migraine and tension-type headache in Turkey: a nationwide home-based study in adults. J Headache Pain. 2012 Mar;13(2):147-57. doi: 10.1007/s10194-011-0414-5.
Migren kişilerde yaşam kalitesini bozan, ağrı atağı geldiği anda en keyifli anı kabusa çeviren, kişiye asla program yaptırmayan, şiddetli başağrısı ataklarının yanı sıra bulantı, kusma, ışık-ses-koku veya hareket hassasiyeti gibi belirtilerle seyreden en yaygın beyin hastalığıdır. Kötü olan nokta şudur ki bu ağrılar çoğunluğu kadın olmak üzere üretken yaşı olumsuz etkiler. Yani hastalık özellikle 20 ile 50 yaş arasındaki ortalama 5 kadından birini ve 10 erkekten birini ayda birden fazla ziyaret eder. Bu kişilerde yaşam kalitesi bozulur, üretkenlik azalır ve ağrının yarattığı olumsuz hava neredeyse yaşamlarının her alanını kapsayan bir karabasana dönüşür. Nice anne evladıyla geçireceği güzel zamanı ağrıyla odada ıstırap içinde geçirir. Nice başarılı iş kadını ağrı nedeniyle önüne çıkan terfi fırsatını kaçırır. Nice başarılı erkek baba veya iş insanı olarak geçirecekleri kıymetli zamanı ağrının pençesinde klinik klinik gezerek geçirmek zorunda kalır. O halde bu ağrıları hiç yaşamamak en iyisidir. Öncelikle migreni tetikleyen iç ve dış etmenler vardır “tetikleyici” olarak isimlendirdiğimiz. Sizin ataklarınızı hangi durumlar tetikliyor? Düşünün, gözlemleyin, not alın ve becerebilirseniz uzak durun. Örnek vermek gerekirse; - Stres; en önemli tetikleyicilerden biridir. Stressiz bir hayat olmayacağına ve başkaları sizin stres algınızı değiştiremeyeceğine göre kendi stres algınızı yeniden düzenleyecek ve mümkünse azaltacak yolları bulun, bulamıyorsanız yardım alın.- Kadın cinsiyet hormonları migren atağını doğrudan tetikler. Bu nedenledir ki ergenlikten sonra kızlarda ağrılar daha sık görülmeye başlar. Doğum kontrol hapları dahil hormon ilaçları gündeme geldiğinde doktorunuza migren hastası olduğunuzu mutlaka söyleyin. - Çevresel etmenler; Parlak ışık, gürültü, hava kirliliği, sigara, parfüm, tiner gibi uçucu maddeler, sıcak hava, sıcak banyo, seyahat esnasında yaşanan basınç ve iklim değişiklikleri sıkça raporlanan tetikleyicilerdir. İklim değişikliğini düzeltmek tek başınıza sizin elinizde olmasa da sigara içmemek sizin elinizdedir. Sigara içen bir migren hastasının tedavisi içmeyen birinden çok daha zor olacaktır. - Beslenme düzeni; paketlenmiş ve işlenmiş gıdalar (nitrat içeren besinler), fermente besinler, küflü peynir, kurutulmuş besinler, narenciye ürünleri, balık, çikolata, kuruyemişler gibi besinler migren ataklarını bazı kişilerde tetikleyebilir. Ancak bu bir yasaklı besinler listesi değildir. Sadece size atağınız olduğu günlerde ne yediğinizi kaydetmeniz ve hep aynı besinler denk geliyorsa diyetinizden o besini çıkararak sonucu gözlemeniz için yapılan bir tavsiyedir. Keza glütensiz beslenme lehine pek çok rapor bulunmakla birlikte bu bir kampanya nedeni değildir. Öte yandan pek çok aksi reklam ürünü olmasına rağmen migreni tedavi edecek ya da tamamen önleyecek bir besin maddesi de hali hazırda ispat edilmemiştir. - İçecekler; başta alkollü fermente içecekler, kafein ve endüstriyel bazı içecekler olmak üzere migren ataklarını tetikleyecek içecekler raporlanmıştır. Ancak asıl önemli konu suyu az içmek ve buna bağlı yaşanan dehidratasyon tablosudur. Bizler migrenli kişilere kilolarına göre ayarlanmış su ihtiyacını karşılamaya, yine mümkünse suyun yanı sıra maden suyu, ayran gibi bazı içecekleri dahil etmeyi tavsiye ediyoruz. - Egzersiz; düzenli egzersiz yapmak, özellikle de nefes egzersizi, gevşeme egzersizi, yoga gibi uygulamalar migren ataklarını önlemede ve var olan atakların daha hafif ve daha kısa sürede iyileşmesinde büyük rol oynar. Aksi halde yaşanan obezite ve egzersizden yoksun olmak ise migrenin müzmin şekle dönüşmesine yol açar. - Uyku; uyku düzeni bozukluğu ve uyku kalitesinin bozulması migren ataklarını sıklaştıran ve ağırlaştıran en önemli nedenlerden biridir. Bu noktada leptin başta olmak üzere uykuda salgılanan bazı kimyasalların beyin hücreleri üzerindeki etkisi migrenin kaderini de belirler. Düzenli uyku için ilaç dahil her yol migren ağrısından daha az zarar verecektir. Tüm bunlar işe yaramadıysa ve hala migren ağrılarınız varsa, özellikle de bu durum sizi ayda 3 iş gününden daha fazla mağdur ediyorsa en kısa sürede konuyla ilgili bir hekime başvurun ve size uygun bir migren önleyici ilacı seçmesini isteyin. Önerilen ilacı yan etki oldu ya da ağrılar azaldı diye kendi kararınızla kesmeyin. Zira bu ilaçlar en az 3-6 ay kullanılmalıdır. Öte yandan ilaçlar yeterli sonuç vermezse ya da tolere edemediyseniz baş üzerindeki özel sinir alanlarına uygulanan enjeksiyonlar (periferik sinir blokları), 31 nokta enjeksiyonlu özel protokolle (PREEMPT) uygulanan onabotulinum toksin-A uygulaması ve son dönemde ülkemizde de ruhsat alarak pratiğimize girme şansı bulduğumuz CGRP monoklonal antikorlar (migren aşısı) hastanın da hekimin de yüzünü güldüren önemli seçeneklerdir. Yeter ki çözüm için güvendiğiniz bir hekimle iş birliği yapın ve iletişimden vaz geçmeyin.
Migren kişilerde yaşam kalitesini bozan, ağrı atağı geldiği anda en keyifli anı kabusa çeviren, kişiye asla program yaptırmayan, şiddetli başağrısı ataklarının yanı sıra bulantı, kusma, ışık-ses-koku veya hareket hassasiyeti gibi belirtilerle seyreden en yaygın beyin hastalığıdır. Ağrıyı çekmeyen kişilerin “ne var bunda canım, felç olmadın ya iç bir ağrı kesici, devam et hayatına” diye hafife aldıkları ağrılar sırasında aslında beynin kabuğundan omurilik soğanına kadar dokuz temel noktasında ve milyarlarca hücresinde neredeyse felç oranında ciddi değişiklikler yaşanır. Başağrısı atakları kişiden kişiye değişmekle birlikte bazen 3-4 saat sürüp geçerken, bazen de 2 hatta 3 güne kadar uzayabilir. Ülkemizde hastaların migren atak sayısı ortalama 7,7 gün (%72’si 4-7 gün arası, %18’i 8-14 gün arası) olup %10’unun ayda 15 gün ve daha fazla atak yaşadığı1 dikkate alındığında bu kadar süreyi ağrıyla, bulantıyla, hareket hassasiyeti ile geçiren, sese tahammül edemeyen, ekrana bakamayan ve en önemlisi yüzü gülmeyen bir anne, bir eş, bir baba, bir çalışan, bir öğrenci nasıl olur? Ne verebilir ailesine ve topluma kendisi can derdince iken… Ülkemizde migren hastalarının %81’inin sadece ağrısı olduğunda ilaç kullandığını bildiğimize göre hiç olmazsa bunu doğru şekilde yapmak ayrıca önem kazanıyor. O halde her ne kadar makbul olan ağrıyı önlemek olsa da (bunu sonraki yazımızda konuşacağız) migren ağrısı tutan kişilere bazı profesyonel önerilerim olacak maksadını aşmadan2; 1- Öncelikle atağınızın migren ağrısından kaynaklandığından emin olmak gerekir. Zira yıllardır migren hastası olmanız sizin migren dışındaki 285 adet başağrısından muaf olduğunuz anlamına gelmiyor elbette. Düşünün ve karar verin yaşadığınız bu atak eski ataklarınıza bire bir benziyor mu? Cevabınız evetse yazımın devamındaki önerilerimi dikkate alın. Eğer yanıtınız hayır ise veya aşağıdaki belirtilerden bir veya birkaçı sizde varsa hemen bir meslektaşıma başvurun ve yardım isteyin; • Ağrınız eğilmek, öksürmek veya ıkınmakla artıyorsa• Ağrınız uzanıp dinlendiğinizde daha da kötüleşiyorsa• Ağrınız karakter değiştirdi ise• Ağrınızla birlikte termometre ile ölçülen ateş yüksekliğiniz varsa• Ağrı sırasında sara nöbeti geçirdiyseniz• Ağrı sırasında vücudunuzda döküntüler oldu ise• Ağrı sırasında konuşmanız bozuldu veya bilinç bulanıklığı yaşadıysanız• Ağrınızı ilk yaşadığınızda 10 yaşından genç ya da 60 yaşından daha kıdemli iseniz• Bilinen kanser, yaygın romatizmal hastalık veya damar iltihabı (vaskülit) teşhisiniz varsa 2- Migren atağını en kısa sürede düzeltmenin yolu en kısa sürede müdahaleden geçer. Bu bir atak ise hemen yaptığınız işi başkasına devredin veya imkân varsa erteleyin ve atağınıza odaklanın. 3- Mümkünse ortamı havalandırın, taze oksijen atakta salgılanan bazı kimyasalların kontrolünde size yardım eder. 4- Hemen bir bardak su için, sıvı alımı ağrıya yol açan toksinleri uzaklaştırmanızda yardımcı olur. Suya limon dilimleri koymak, soda içmek, sodayla yapılan ayran içmek veya bitki çayları içmek te yararlı çözümlerdir. 5- Bir torba dondurulmuş bezelye ya da varsa buz kompresi ile alın ve şakaklarınıza soğuk uygulama yapın ki kan dolaşımına ait hatalı genişleme sinyalleri geri çevrilsin. Başa sıkı bir bant bağlamak, hatta bazen bu bantın içine kesilmiş soğan, patates vb koymakta geleneksel tıp uygulamaları içinde tercih edilse de rasyonel tıpta bilimsel karşılığı henüz tespit edilmemiştir. Öte yandan ataklarda uygulanan sülük, hacamat, muhtelif aktar teşhisli otların bilimsel dayanağı yoktur. 6- Ortamdaki ışığı mümkünse kısın, varsa perdeleri kapatın. Yine imkân varsa sesleri azaltın. 7- Bulantınız olmasa dahi hemen bir bulantı ilacı (Domperidon veya Metoklopramid grubu) için. Bu ilaçlar mide spazmını önleyerek sonrasında içeceğiniz ağrı kesici veya migrene özgü tedavi ilaçlarının daha kısa sürede etki etmesini sağlayacaktır. Aynı zamanda beyninizde atak sırasında salgılanan bazı kimyasalları da engelledikleri bilinmektedir. 8- Zaman kaybetmeden uygun dozda bir ağrı kesici için. Bu noktada Parasetamol grubu diye bilinen ağrı kesicilerin migren için önerilen erişkin dozunun 1000 mg olduğunu hatırlatmak isterim. 9- Ağrı kesici içmenize rağmen geçen yarım saatte ağrınız hafifleme eğilimi göstermiyor ve hatta şiddetleniyorsa vakit kaybetmeden migrene özgü atak ilaçlarından size uygun olarak önerilen seçeneğinizi uygulayın (Triptanlar gibi). 10- Bu aşama ilacınızı uygulamanıza rağmen geçen 1 saat içinde hala ağrınız rahatlama eğilimi göstermediyse doktorunuzla temas kurun veya acil servise gidin. Acil servislerde kalçadan ağrı kesici veya sakinleştirici uygulaması sıkça tercih edilen bir yaklaşım olsa da modern migren tedavisinde yeri olmadığını hatırlatmak isterim. Bizler güncel rasyonel bilgi içinde serumla uygulanan özel tedavileri daha çok tercih ediyoruz. Migren atağını tedavi etmek zor bir iştir ve atak geçiren her hastamın da bana hak vereceği gibi atak geçtiğinde “adeta üzerlerinden bir dozer geçmiş” gibi hissederler. Zira atak hücrelerdeki enerji rezervlerini büyük ölçüde tüketir. Bu noktada hastalarımız sıkça sakin bir ortama çekilip dinlenmek isterler. İzin verelim dinlensinler ve hatta başarabilirlerse uyusunlar. Aslında en çok istedikleri bir daha böylesi bir atak yaşamamaktır. Bu konudaki önerilerimi sonraki yazımda sizinle paylaşacağım. 
