Üyelik Koşulları ve Başvuru Formu

Değerli üye adayımız,

Üyelik Başvurusundan sonra bir adet vesikalık fotoğraf, yıllık aidat ödemesine ait dekont ve uzmanlık belgesi ile kimlik kartınızın fotokopisini “Merkez Mah. Nakiye Elgün Sokak No: 46 D: 13 Şişli – İstanbul” adresine kargo yolu ile göndermeniz gerekmektedir.

Henüz uzmanlığını almamış olan üyelerimizin asistan veya öğrenci belgelerini iletmeleri gerekmektedir.

Not: Vesikalık fotoğrafınızın orijinallerini, uzmanlık belgenizin ise fotokopisini derneğimize posta yolu ile göndermeniz gerekmektedir.

Küresel Migren ve Ağrı Derneği yıllık aidatı 500,00 TL’dir.

Küresel Migren ve Ağrı Derneği Banka Hesap Bilgileri:
TEB Valikonağı Şubesi
Hesap No: 77525536
IBAN No: TR100003200000000077525536

Aidat gönderilerinize TC Kimlik Numaranızı eklemeyi unutmayınız.

ÜYELİK BAŞVURU FORMU

İsim - Soyisim

Öğrenim Durumu

Medeni Hali

Yabancı Dil

Kan Grubu

Meslek

Telefon No.

E-posta Adresi

Ev Adresi

İş Adresi

Anne Adı

Baba Adı

TC Kimlik No

Nüfusa Kayıtlı Olduğunuz İl

Nüfusa Kayıtlı Olduğunuz İlçe

Nüfusa Kayıtlı Olduğunuz Mahalle/Köy

Doğum Tarihi

Doğum Yeri

Küresel Migren ve Ağrı Derneği Yönetim Kurulu’na yukarıda belirtmiş olduğum bilgilerin doğruluğunu, Küresel Migren ve Ağrı Derneği Üyelik Koşullarını ve KVKK yükümlülüklerini kabul ettiğimi beyan ederim.